青島市醫(yī)療保險政策有哪些呢?今天我們就一起來了解一下吧!
病人住院做個手術,動輒花費十萬八萬,若在參保城市就醫(yī),出院時刷卡結算,該報的報了,病人自己一般也就拿個兩三萬。但如果是異地就醫(yī),出院時那十萬八萬都得病人自己先墊上,還得回參保城市去報銷,什么時候能報銷完錢打到賬戶上是個未知數(shù)。龐大的流動人口渴望異地就醫(yī)可以直接結算。繼人社部去年底出臺政策推動醫(yī)保跨省結算后,在剛結束的今年全國兩會上,實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結算也寫入政府工作報告中。不過,記者近日采訪了解到,醫(yī)保跨省結算不僅僅是聯(lián)網(wǎng)那么簡單,聯(lián)網(wǎng)后面的工作還有很多,而青島的萬余名退休異地安置老人,將成為首批受益者。
跨省異地直接結算
在青看病者很心急
“新聞上不是都說了今年醫(yī)保可以跨省聯(lián)網(wǎng)結算了嗎,怎么拿社�？ú荒荞R上報銷啊?”在青島阜外醫(yī)院,一位河北來的病人因為不能直接在醫(yī)院報銷而有些怨言。而對于這樣心急的病人,醫(yī)院也只能做好解釋工作,告訴他們跨省聯(lián)網(wǎng)結算不是簡單聯(lián)上網(wǎng)就能結的。
權威數(shù)據(jù)顯示,2017年我國有2億多流動人口,其中有大量流動老人、慢性病患者,對異地就醫(yī)直接結算有著迫切需求。
去年12月,人社部、財政部發(fā)布《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》。依據(jù)《通知》,跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關規(guī)定,如基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。
簡單來說,病人跨省就醫(yī),用什么藥,什么檢查設備能報銷,要根據(jù)醫(yī)院所在地的醫(yī)保標準來,而住院費用報銷百分之多少,最高報銷多少等,則要按照參保地的政策來。
剛剛結束的2017年全國兩會上,醫(yī)保跨省異地結算也被寫入政府工作報告中:2017年在全國推進醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng),實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結算。
人社部給出了醫(yī)保跨省結算的時間表:第一步,實現(xiàn)省內異地就醫(yī)的直接結算;第二步,今年上半年實現(xiàn)異地退休安置人員跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算;第三步,在今年年底之前,實現(xiàn)所有符合轉診條件的人員異地就醫(yī)住院費用直接結算。
青島八家醫(yī)院實現(xiàn)
省內異地直接結算
醫(yī)保跨省聯(lián)網(wǎng)結算的第一步,是省內異地就醫(yī)直接結算,山東已經(jīng)完成。
2011年11月,山東省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作正式啟動實施,2013年山東省統(tǒng)一的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結算平臺正式開通,全省17市之間實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算,此舉走在全國前列。截至2017年底,全省實現(xiàn)異地就醫(yī)結算并網(wǎng)醫(yī)院已經(jīng)達到170家。
近日,人社部公布的跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)建設情況顯示,山東2017年省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算29.3萬人,醫(yī)療總費用70.1億元。
目前全省聯(lián)網(wǎng)結算在青島有八家定點醫(yī)院,分別為:青大附院、青島市立醫(yī)院、401醫(yī)院、青島八醫(yī)、青島阜外醫(yī)院、開發(fā)區(qū)一醫(yī)、山東省慢性病醫(yī)院、齊魯(青島)醫(yī)院。在以上八家醫(yī)院就醫(yī)治療可以辦理聯(lián)網(wǎng)結算。
不過,省內異地結算一路走來也不容易。青島阜外醫(yī)院在2012年開始試點省內異地結算,從開始一年的三五百例到現(xiàn)在一年的上千例,省內異地結算量越來越大。但醫(yī)院醫(yī)保辦相關負責人告訴記者,省內異地結算網(wǎng)絡系統(tǒng)的不穩(wěn)定,有時讓醫(yī)院很無奈。
“有的病人出院等著結賬,車都在外面等著了,結果病人資料就是傳不上網(wǎng),報銷不了,干著急�！边@位負責人表示,省內異地結算的醫(yī)院都有專門的群,人社系統(tǒng)相關工作人員以及結算系統(tǒng)的工程師等都在,誰碰到問題就在群里求助,經(jīng)過這幾年,遇到問題解決問題,結算也越來越順暢。
青島市社保局有關工作人員也表示,省內異地聯(lián)網(wǎng)結算剛開始時,有些地市的參保人在青島住了院報了銷,但是參保地的錢卻遲遲不給,他們還得幫著醫(yī)院催。
“和省內異地結算相比,跨省的結算會更加復雜�！边@位負責人認為,醫(yī)�？缡‘惖亟Y算也需要一段不短的磨合過程,不是簡單聯(lián)網(wǎng)就行的。
萬余名退休老人
成青島首批受益者
2月20日,山東省一位省直參保職工在黑龍江省哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,實現(xiàn)住院費用持社�？ㄖ苯咏Y算。這是自2017年1月我省正式接入全國跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)之后,通過國家異地就醫(yī)結算平臺進行結算的首個成功案例,也是國家平臺正式結算的第5個案例。
2017年12月,我省被人社部確定為全國首批啟動基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結算省份。2017年1月,我省正式接入全國跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)。
青島實現(xiàn)省內異地結算的8家醫(yī)院,也成為首批承擔跨省異地結算的醫(yī)院�！拔覀冡t(yī)院的結算系統(tǒng)上周已連接到全國聯(lián)網(wǎng)平臺,在青島醫(yī)院中算比較早的�！鼻鄭u阜外醫(yī)院醫(yī)保辦相關負責人表示,在阜外住院的外地病人,如果參保地已經(jīng)聯(lián)網(wǎng),醫(yī)院這邊可以嘗試連接一下,看能不能跨省報銷,但至于結果,不敢保證,因為剛開始,不可控因素太多。
據(jù)悉,青島將積極做好醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)院與省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的對接,年底前實現(xiàn)異地安置退休人員跨省就醫(yī)住院費用直接結算。據(jù)介紹,本市已辦理醫(yī)保登記備案手續(xù)的異地安置退休人員有1萬多人,實現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)結算后這部分人將成為首批受益者。此外,符合條件的轉診就醫(yī)人員也有望在年內實現(xiàn)異地就業(yè)住院費用直接聯(lián)網(wǎng)結算。
青島市人社局工作人員介紹說,關于跨省異地就醫(yī)直接結算有幾個方面需要明確:一是從異地安置人員開始逐步擴大人員范圍,異地安置退休人員主要指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員;二是異地安置前要進行醫(yī)保登記備案,退休人員異地安置前,必須到參保地經(jīng)辦機構進行登記,參保地經(jīng)辦機構根據(jù)本地規(guī)定為其辦理異地安置備案手續(xù),建立異地安置人員信息庫并實行動態(tài)管理;三是使用新版社會保障卡結算,新版社會保障卡將作為參保人跨省異地就醫(yī)身份識別和直接結算的唯一憑證。
說報就報的方便
還需要再等等
2017年,跨省異地就醫(yī)直接結算雖將全面推開,但是拿著一張社保卡,說走就走,住院就能直接結算的場景,離得還是有些遠。
跨省異地就醫(yī)直接結算,首先受益的將是異地安置退休人員,但這些老人也不能完全自由報銷,因為辦理異地安置的過程就有不少限制。
于女士的父親今年93歲,是青島人,上個世紀50年代支援包鋼建設,到了包頭,在包頭退休,醫(yī)保關系也在包頭。
退休后,老人回到家鄉(xiāng)青島和于女士住在一起,但因為包頭那邊也有孩子,老人時不時還回包頭住些日子。
“其實我父親早就可以辦退休異地安置了,但是一直沒敢給他辦。”于女士告訴記者,給老人辦理異地安置手續(xù),需要在包頭當?shù)氐尼t(yī)保機構申請備案,然后在青島選三家定點醫(yī)院,一年之內不能再轉,而且只有在定點醫(yī)院的住院費用才能回包頭報銷,所以老人青島、包頭兩頭跑的時候,沒法給他辦,一旦辦了,他如果在包頭住院就很麻煩。
直到老父親90多歲,安穩(wěn)地在青島住下了,于女士才正式考慮給他辦異地安置,今年辦理妥當。“辦好了退休異地安置,以后醫(yī)保再能跨省結算,我父親在青島定點醫(yī)院治療的費用,就能即時結算了,會方便很多。”
除了退休異地安置的老人,還有異地轉診、異地急診、長期駐外等的一批參保人,也急需跨省異地結算,但這些參保者的異地結算之路會走得更慢。
采訪中,島城醫(yī)療界不少人士也表示,現(xiàn)在全國上下都在推行分級診療,小病盡量在小醫(yī)院解決,但是跨省異地結算,卻給病人扎堆大城市、大醫(yī)院提供了便利條件,所以越是醫(yī)療水平發(fā)達的城市,對于推進跨省結算越不是太積極,如何在方便異地就醫(yī)和推行分級診療之間找一個平衡點,還需要相關細則的制定執(zhí)行。
延伸閱讀：青島：第三方侵權導致傷病 醫(yī)保基金將可先行支付
日前，市人社局下發(fā)《關于基本醫(yī)療保險基金先行支付有關問題的通知》(以下簡稱《通知》)明確，從今年5月1日起，參加本市社會醫(yī)療保險且按規(guī)定正常享受統(tǒng)籌待遇的參保人(以下簡稱參保人)，由第三人侵權造成傷病的，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可向社保經(jīng)辦機構申請基本醫(yī)療保險基金先行支付應當由第三人承擔的醫(yī)療費用。
根據(jù)《通知》，參保人由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫(yī)療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可以向社會保險經(jīng)辦機構書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付應當由第三人承擔的醫(yī)療費用。
基本醫(yī)療保險基金先行支付申請應當由參保人或其近親屬書面提出，并提供基本醫(yī)療保險基金先行支付申請表，參保人身份證、社會保障卡原件及復印件，病歷文書、醫(yī)療費用票據(jù)等材料，以及人民法院或者有關部門出具的可以證明第三人無法支付或不予支付醫(yī)療費用的相關法律文書。
《通知》強調，刑事、治安和交通肇事逃逸未破獲案件無法確定第三人的，應自案件發(fā)生6個月后申請，并同時提交公安機關出具的《案件受理回執(zhí)單》、案件責任認定及偵破情況的證明材料或《道路交通事故責任認定書》、第三人肇事逃逸和案件偵破情況等證明材料。個人已經(jīng)獲得部分賠償和救助的，需同時提供獲得賠償或救助情況的證明材料和結算單據(jù)。機動車道路交通事故受害人，應當先由第三者責任強制保險、第三者責任商業(yè)保險賠償和青島市道路交通事故社會救助基金墊付后，再申請基本醫(yī)療保險基金先行支付。參保人已經(jīng)獲得賠償或救助部分的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不再支付。
根據(jù)規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金先行支付，按照參保區(qū)劃實行分級管理。市南、市北、李滄區(qū)參保人或其近親屬向市社會保險事業(yè)局提出申請;嶗山、黃島、城陽區(qū)以及即墨、膠州、萊西、平度市參保人或其近親屬向參保所在區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構提出申請。申請人提出書面申請，由社保經(jīng)辦機構對申請材料、醫(yī)療費用等進行審核，并確定先行支付金額。參保人或其近親屬到社會保險經(jīng)辦機構窗口領取材料和報銷費用。
《通知》還明確，基本醫(yī)療保險基金先行支付后，社會保險經(jīng)辦機構有權向第三人追償。參保人已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費用的，應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分退還給基本醫(yī)療保險基金，社會保險經(jīng)辦機構不再向第三人追償。參保人拒不退還的，社會保險經(jīng)辦機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。參保人隱瞞已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費用，向社會保險經(jīng)辦機構申請并獲得基本醫(yī)療保險基金先行支付的，按照社會保險法第八十八條“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”的規(guī)定處理;觸犯刑法的，依法追究刑事責任。
